신경검사

1. 목표

- 정말로 신경계 문제인가?

- 신경계의 어떤 부분이 문제인ㄱ??

- 감별진단목록

- 예후

- 왜, 어디에, 어떻게

재활적 치료를 하면 어디까지 나을 수 있을지

 

2. 표적

- 중추신경계인지 말초 신경계인지

- 중추 :  뇌, 척수

- 말초 : 척수신경, 신경근 접합부,  골격근

 

3. ddx

- 혈관

- 감염성/염증

- 사고, 독성

- anomaly, 선천

- 대사성

- 특발성

- 신생물, 영양성

- 퇴행성

 

4. 병력청취와 고려할 점

- 고려할 점

 1) 백신접종부터 밥

 2) 전에 아픈적이 있었는지 수술한적은 있었는지

 3) 최근에 여행을 다녀온 적이 있는지, 사고를 당한적이 있는지

 4) 최근에 진료는 어떻게 받았는지

- 정형계 시험 ; 인대파열

-  혈검, biochemical, 갑상선

- 방사선 촬영 (복, 흉부)  : 종양여부 확인

 

5. 준비물 

- 포셉(모스키토)

- 과도한 자극을 주지 않기 위한 작은 사이즈의 needle

- pin -hoff

- 정형 망치

 

6. 신경검사 

- 손 없이 관찰하는 검사

-  mental status(의식상태)

-  posture(자세)

-  gait test(보행검사)

- involuntary movement(불수의 운동)

 

- 손으로 하는 검사

 - postural reaction(자세반응)

 - spinal reflex(척추박사)

 - cranial nerve evalution

 - spinal pain 여부

 

(1) mental status : 뇌와 뇌줄기

  - normal

  - somnolence(비몽사몽) / depressed  : 소리냄

  - stupor(혼미 의식은 있으나 반응없는) : 소리는 내지 않고 고통은 느낌 -> 기면상황으로 꼬리에 큰 자극을 줘서 확인

  - coma(혼수) : 어떠한 자극에도 반응하지 않음

  - delirium : 섬망

 

(2) posture(자세) 

 - head tilt : 머리를 기울이는 것으로 얼굴의 수직 중앙선이 한쪽으로 기울어짐 ; 전정기관 이상의심

 - lateral recumbency : fip환자처럼 척수 마비(척수염), 불완전마비, 사지마비시 

 - sternal recumbency : 단순히 쉬고 있는 자세일수도 

 - turning : 두뇌 피질마비

 - sit down position : 후지마비, 불완전자세 좌위자세라고도함 (다리를 쭉 펴고 앉는 자세)

 

(3) gait test(보행시험)

- 되도록 큰 장소에서 실시하고 

- 천천히 걷는것과 빠르게 걷는 것을 실시한다.

- 만약에 빠르게 걷는것도 정상이면 천천히 걷는 것을 평가하고, 특이적으로 돌때 이상자세를 취할때도 있다.

 분류

- normal

- standing

- ataixa(운동불능성) ; 네다리가 움직일때 어떤 패턴을 두고 움직이는가?

  -> 보행처럼 걸을때 근육들의 협조관계가 잘 이루어지지 않는 상태라고 보는 게 맞음

   1) vestibular(전정계) : head tilit, leaning같은 자세를 보인다. 

    2) cerebelar(소뇌) : wide-based stance,  loss of balance

    3) presnece of proprioceptive(고유수용기) : 자각하지 않아도 신체가 어디에 위치해 있는지 뇌가 인지하는기능으로 공간에 대한 위치정보를 처리하는게 문제가 생기면 삐걱삐걱 협조가 안됨(협조성)

- paresis : 불완전마비

- paralysis : 완전마비

    - mono: 한쪽 다리 마비

    - para : 양측 후지 or 전지

    - hemi : 편측 (오른쪽 or 왼쪽) 전후지 마비

     - tetra : 사지마비

- dysmetria : 소뇌의 문제로 앞뒤다리가 따로 운동거리를 인지하지 못함

 

 

(1) postural reaction(자세반응)

  - 감각적인 정보를 통해서 다시 균형을잡는 것으로 

  -  병변을 확정하기 보다는 평가하는 용도로 쓰는게 좋음

       1. conscious proprioception(고유자세반응)

            - knuckling of tip : 발등을 바닥에 대는 것

             - axis of the body : 자세가 비틀려있으면 안된다, 사지가 제대로 정렬된 상태에서 진행할 것

- 정상이면 바로 제대로 하려고 하는데 지연되면 문제가 있다고 판단함

- CCLR환자처럼 무게를 제대로 안 딛는 경우가 많아서 무게가 갈수있게 자세를 조정해서 재평가할것

 

(2) placing reaction : 위치반응 검사

 - 1st : tactile placing reaction : 촉각 => 정상

 - 2nd : visual palcing reaction : 시야를 가려서 위치반사 => 문제

둘중에 하나가 비정상이라면 어떻게 평가할 것인가? 1st는 시각적으로 보정되므로 2nd를 가지고 판단할것

 테이블에 닿았을때 테이블에 발을 올려서 무게중심을 올리는지 확인 할것

- 피질이나 

 

(3) hopping reaction

 - 한쪽으로만 힘을 줘서 (밀어서) 걷게함 

 - 민감도가 높음

 

(4) wheelbarrowing extensor postural thrust reaction

- 서혜부쪽을 잡고 들어거 다리를 뻗게 하는 것 

 

- 척추반사

- 감각신경과 운동신경의 협조성을 평가하는 것

- UMNS : 억제하는 기능의 소실

- LMNS : 척추반사의 소

 

< UMN ; 상위 운동 신경원 > 

대뇌피질, 뇌줄기 신경세포체에서 내림경로를 타고 척수의 회백질 운동신경까지 도달하는 신경원

하위운동신경원(LMN)에 명령을 보내서 근육의 수의 운동을 유발하는데, 자세와 동작을 조절하는 기능을 함

- UMN 문제시 

  (1) 억제성 기능 실패 : 상위신경은 하위 신경을 억제

  (2) 세밀한 움직임을 할수 없음

  (3) 반사에 대해서 과도하게 반응함

  (4) 강직->완전마비, 불완전 마비

  (5) 신전성-> 고긴장

 (6) 근육이 과도하게 뻣뻣해짐

 

<LMN : 하위운동신경원> 

말초신경계로 척수에서 골격근까지 연결하는 운동신경

- LMN 문제시

 (1) 부적절하고 약한 근육운동

 (2) 이완성의 완전마비, 불완전 마비

(3) 근육의 긴장도 소실로 인해 근육위축(ATROPHY)

 (4) 감각신경 손상

(5) 반사가 감소함

(6) 잔떨림

 

 

<UMN LMN 감별>

- UMN문제시 과한 흥분=강직성 마비, LMN문제시 감소한 반응=이완성 마비

UMN 문제시 더이상 억제가 안되기 때문에 말초근육은 과하게 흥분을 하면서 강직저항감이 심해짐

LMN 문제시 말초근육으로 더이상의 신호가 전달되지 않고 골격근은 흥분이 오지 않으면 수축하지 않아서 근육자체가 일을 하지 않아서 이완성마비가 오게 되는 것임

UMN은 3-4점 LMNDMS 0-1점 2점이 정상임

병변의 위치	Thoracic (전지)	pelvic (후지)
뇌	UMN Sign - 중추에서 명령이 오지 않고 곧 전신에는 억제가 되지 않는 상황이 되므로	UMN Sign - 중추에서 명령이 오지 않고 곧 전신에는 억제가 되지 않는 상황이 되므로
C1-C5	UMN Sign - 뇌에서 명령이 와도 전지쪽의 C1-C5의 문제로 인해 억제가 되지 않는 상황	UMN Sign - 뇌에서 명령이 와도 전지쪽의 C1-C5의 문제로 인해 억제가 되지 않는 상황
C6-T2	LMN Sign - 전지로 들어가는 하위신경의 마비로 이완성마비	UMN Sign - 뇌에서 명령이 와도 전지쪽의 C6-T2의 문제로 인해 억제가 되지 않는 상황
T3-L3	Normal	UMN Sign - 뇌에서 명령이 와도 전지쪽의 T3-L3의 문제로 인해 억제가 되지 않는 상황
L4-S3	Normal	LMN Sign - 후지로 들어가는 하위신경의 마비로 이완성마비

 

1) Brain, c1-c5 마비

전지 후지 모두 UMN 마비

후지가 증상이 더 심하다고 함(왜?)

호흡마비로 인해서 사망하는 경우가 많음

 

2) C6-T2

전지는 LMN 후지는 UMN

호너증후군

 

3) T3-L3

전지 정상 후지 UMN G함냐,,, 하기 싫음...

 

척추식 외워주기!

C8 T13 L7 S3

척추에서 신경이 나오는 길이는 점점 짧아지게됨

T3가 중요!

-> 척수는 짧아지고 척추뼈는 동일해서 더 빨리 나오게 됨

T3까지는 위치가 일치하는데 그 이후로는 신경이 낭는 부위가 점점 짧아지게 됨!

 

 

< 후지 척추검사>

1. Patella reflex

 슬개골 검사 

L4,L5,L6,대퇴신경(femoral nerve) 검사하기 위해 실시

lateral recumbency로 눕혀서 안정화 시킨 후에 살짝 무릎을 쳐서 무릎이 펴지는지 볼 것

-> 무릎인대를 쳐서 대퇴네갈래근이 수축하는지 보는것임

3,4점은 L4보다 앞이 손상된것으로 봐야함 -> UMN으로 이미 강직성으로 마비가 났으니까 앞쪽으로

0점은 L4-L6, 대퇴신경 손상으로 봄 LMN으로 이완성마비니까 여기에 신호전달이 안되는 상황

마미 증후군 (Cauda equina syndrome) 요천추 척추관 내 신경 무리인 말총의 손상으로 신경뿌리 기능소실

 

2. Cranial tibial reflex

앞쪽 경골반사는 장딴지근( gastrocnemius )쪽 검사를 하는 것

L6,L7, sciatic nerve (궁둥신경)검사를 하기 위해서 실시함

주로 장딴지근은 L7-S1에 연결되어 잇고 L6-S1은 앞쪽 경골임

patella 보다는 신뢰도는 좀 떨어지고 어렵기두 함

3,4점 L6보다 앞쪽 0점은 L6L7쪽으로 본다

 

3. withdrawal reflex

L6 L7 S1 궁둥신경 평가 

후지 (뒷다리) 굽힘 반사라고 하는데, 정상적이라면 엉덩이(대퇴신경) 무릎(좌골신경)으로 인해서 굽히게 됨

3,4점이면 L6보다 앞쪽 0점이면 L6-`

 

 

전지

1. Extensor carpi radius reflex

긴 요골쪽 펴짐근 반사는 요골신경이 괜찮은지 보는것 팔 아래 가까운쪽을 쳐서 본다

간단하게 유발되가지구 신뢰성이 좀 있는편

c7 c8c t1 t2까지 본ㄴ 것

3,4점인면 c7보다 앞 0점이면 c7뒤~

 

2. biceps reflex

상완두갈래근반사로 신뢰도가 낮음 왜냐면biceps 위치를 찾는게 어렵고 유발자체도 쉽지 않음

C6 C7 C8 

0점이이면 근육피부신경(musculocutaneous nerve) C5 C6 C7 유래 문제라고도 봄 

 

3. Triceps reflex

삼두근 반사 c6-t1과 관련이 있는데 이것두 생각보다 유발이 어려움 위치자체는 잡기 쉬움

0점면 radial nerve(노신경)문제

 

4. withdrawla reflex

전지 굽힙반사는 상완신경총, c6-t1쪽이 괜찮은지 전체적으로 평가하는 것인데

주로 c6 c7 c8 t1 t2

 

척추반사

crossed extensor reflex 

교차 펴짐금 반사는 굽힘 반사시 관찰 되는데 전지후지 다하긴 해도 후지를 많이 하는 편

체중을 싣고 서있을때 자극이 오면 자극을 받은 다리는 굽히고 반대쪽 다리는 펴지게 됨

근데 누워있을때 자극 받은 다리를 굽히고 반다쪽 다리를 펴면 비정상 원래라면 뭐 약간 굽히거나 가만히 있어야됨

자극 받은 반대쪽 다리가 펴진다 = 뇌쪽에 명령이 안되가지구 UMN 쪽으로 평가 (원래라면 억제가 되어야하니까)

전지는 C6 뒷쪽 후지는 L4보다 뒷쪽으로 봄

 

Perineal reflex

항문주변 회음부 자극 천추골 아랫쪽으로 보는것으로

시계방향으로 체크하는게 좋고 항진되면 평가는 어려움

 

panniculus reflex 피부밑반사 

C8-T1쪽으로 보는데 살짝 피부를 꼬집었을때 반응없다? 

윗쪽으로 문제가 있다고 봄

T2-L4사이의 등쪽 척추몸통을 살짝 꼬집어 보는건데 피부를꼬집으면 정상적으로 수축해야되는데 문제시 수축안함

반응없으면 주로 없는 곳 앞쪽 2개가 문제구 운동신경이 나오는 C8-T1 쪽이 손상되면 ㅈ ㅓㄴ체적인 반응은 없음

 

끝,,,,,,,,,,,,,,,,,