3. 환자 모니터링과 장비

1. 사람의 감

- 술자는 동맥의 tone을 술자와 마취자는 마취가스가 새지는 않는지(냄새) 마취자는 환자의 표정 reflex 눈동자 위치를 판단하고 청진

1) 이완기의 동막압 척도

2) 이완기와 수축기 차이를 통해서 박출량

3) 마취심도 체크

- 눈의 위치 ( 마취 심도가 surgical 상태일때는 돌아가있음)

- palpebral reflex (surgical 부터 -)

- 아랫턱의 긴장도

- 심박수, 호흡수

- 수술 상황에 대한 반응정도

 

2. 모니터링 장치 : ㅓㅈㅈㅇ량적인 지표

1) capnometry와 capnography

- 실시간으로 호흡수, 이완기말 이산화탄소 농도, 흡기시 이산화탄소 농도를 확인할 수 있다.

- 적외선으로 이산화탄소 분자를 흡수하는 식으로 진행됨

● main stream capnography

- breath circuit에 달려있어서 반응이 빠르다.

- 빠른 호흡수를 가지거나 tidal volume이 작은 환자

- 추가적인 부속품이 달리는거라서 사강이 증가함

- 수분을 제가하는 역할이 없어서 오류가 생길수 있다.

● side stream capnography

- 가장 흔하게 쓰인다.

- 별ㄹ도의 부속품으로 기체가 흐른다

- 수분을 제가해서 정확한 분석이 된다.

- 샘플라인에 의해서 가스가 전달되므로 분석에 시간이 걸린다.

-  mri 와 ct의 경우 모니터링 기기와 거리가 멀어서 분석에 시간이 더 걸림

● 분석

phase 1 : 흡기가 진행되는 구간이라 co2가 없다 - base line

phase 2 : 호기가 시작되는 구간 -> 폐포에 있는 이산화탄소가 나오고 있어 급격히 오른다.

phse 3 : 호기 고평부 : 동시다발적으로 모든 co2가 한번에 배출되지 않아서 천천히 오름

pahse 3끝부분이 EtCO2

Phase 4 or  0 : 흡기 : co2가 급격히 감소함

● 분석

Pe'CO2 : P폐포co2랑 비슷

Pa co2sms Pe'co2보다 높다. 이유 사강

35-45가 보통임

Pe'co2는 물질대사, 폐포환기, 순환에 따라 달라짐

● 증가

- 이산화탄소 생산자체가 증가 (고체온증, 떨림)

- 심박출량 증가 (보통 일시적)

- 추가적인 CO2가 환자에게 공급됨 ( 복강경 카메라)

- 흡수제 다됨

● 감소

- 과환기

- 심혈관게 억압 : 심각한 저혈량증, 저혈압, 심박출량감소

- 폐수종

- 대사가 감소 : 저체온증

● 과소평가

- 빈호흡 : 숨을 얕게 쉬어서 CO2자체가 낮게 측정됨

- 사강이 낮게 측정됨 : 폐수종, 낮은 심박출량

- 평가가 잘못됨 : 새고 있거나 호흡수가 빨라서

● 완전히 측정이 안되는 경우

- 숨을 다 쉬지 않음

- 심장이 멈춰서 전신순환 안됨

- 기기 문제 : CIRCUIT으로부터 환자가 분리됨, 식도로 TUBE 삽관

● 유형

1) 비만 , 임신 : peak가 따로 보임 phase 4

2) 심정지 : 점점 그래프가 작아지다가 없어짐

3) 에러 : 신선가스 혼입, 샘

4) 높은 호흡수, 낮은 tidal volume : 그래프가 빈도가 빠른 2차함수꼴 -> 마취심도가 낮은 초반에 보임

5) co2 축적 : balse line이 점점 올라감

6) curare cleft : IPPV중 자발 호흡할때

7) Shar fin : circuit에 저항걸림 보통 호기시(천식도 )

8) 호흡수가 느려서 사잌클 자체가 길어지는 경우 심원상임

 

2) Pulse oximetry

- 비침습적으로 실시간으로 동맥혈의 산소포화도를 측정하면서 심박수도 함께 측정가능함

● 분류

- classic type : 제일 많이 사용하고 혀에 장착

- reflectance typle : 자주는 안쓰이고 에러가 있음 적외선을 다시 받아야되는데 색소있으면 오류남, 식도/직장에 씀

● 주의점

- 산소포화도가 90-95사이는 세밀한 평가가 어렵다. PaO2가 아니라 산소포화도를 측정한다는게 중요함

- 동맥 저산소증 기준 PaO2는 60이하, Spo2는 90%이하

● 에러가 나오는 상황

- 헤모글로빈 형태이상

- 관류가 낮거나 움직임

- 혀가 마름(거즈댐)

- 피부에 색소가 있음

- 전기장비 이용

- 주위 빛 간섭

- plethysmogram wave가 없으면 = 적절한 심박이 없으면 spo2값 자체는 신뢰할 수 없음

 

3) BGA

- 환자의 산염기상태, 폐의 산소 공급 능력, 환기능력 평가

- 동맥혈과 중심정맥을 샘ㄴ플로 ㅆ는데 ㄷ소동물에서는 동맥자체에서 혈액 얻기가 어려움

● 산염기 상태 

- MIXED는 좀 어렵고 유기산도 측정가능함

● 환기상태

- BGA가 환기상태를 측정하는데 GS임, 

PaCO2 증가 = 저환기

PaCO2 감소 = 과환기

사강아 많을 경우 Pe'co2에서는 paco2가 과소평가됨

● 폐에서의 동맥내 총 산소량 측정

-  빈혀로가 같은 상황에서는 헤모글로빈양자체가 Caco2에 많은 영행을 끼침

따라서 SPo2가 정상이라쳐도 caco2는 정상아닐수도 = 동맥내 총 산소량

 

4) 혈압

- 수축기 동맥 혈압 90-120 (마취중)

- 평균동맥혈압 60-100

-> 만약에 60미만이면 주요장기 저산소상태

평균동맥혈압=이완기동맥혈압+(수축기-이완기)/3

- 동맥혈압

1회 박출량(sv)X심박수(HR) = 심박출량 = 혈압/전신 혈관 저항(SVR)

SVR자체는 측정하기가 좀 어려움

저혈압은 항상 병증 상태임을 잊지말자

● IBP

- 가장 정확함 침습적으로 카테터를 주입함

Dorsal pedal atery, palmar femoral, coccygeal

- 키트 비용, 멸균비용, 라인잡기가 어렵고 마취해야해서 잘 안함

● NIBP

- 루틴하게 실시되고 비침습적으로 혈압측정이 가능함

- 실시간 정보를 파악하진 못해서 IBP보단 정확하진 않음

- 상황에 따라서 좀 달라질수도 있음

1) 도플러

- 테크닉이 필요함 기계가 측정하는게 아니라 술자가 측정하므로

- SAP만 측정이 가능하다.  (고양이에서는 과소 평가됨) 

- 오류가 있어서 3번 측정 후 평균내기

2) 오실로메트리

- 기계에 의해 측정

- 수축기 동맥혈압, 이완기 동맥혈압, 심박수, 평균 동맥혈압 측정가능

- 저혈압 상태에서는 약간 부정확함

- ECGM Pulse oximetry와 이리치 하지 않으면 에러라서 재측정 하

- 커프사이즈 : 팔둘레 40%

과하게 조이면 혈압과대평가

느슨하게 조이면 혈압과소평가

- 커프는 심장과 같은 높이에 둠

낮게 두면 중력에 의해서 과도하게 측정

높에 두면 혈압이 낮게 측정

 

5) ECG

- 서맥

큰개 60이하, 작은개 100이하, 고양이 120이하 -> 깊은 마취나, 저쳉ㄴ, 고혈압, 미주신경 항진

- 빈맥

큰개 120 이상, 작은개 140 이하 고양이 180이상, 통증(얕은 마취), 저혈량, 고탄소, 저산소, 빈혈 -> 보통 통증이 제일 높은편

- 우측 앞다리, 왼쪽 앞다리, 왼쪽 뒷다리에 장착

 

6) 마취 심도 평가

- 산소 농도 : 저산소증을 막기 위해서 흡입가스의 30% 이상 산소가 있어야함

- 가스 평가기 : 마취가스농도가 얼마나 되는지 평가하는데 기화제의 농도를 직접 평가해서 얼마나 들어간ㄴ지 평가

- 뇌파는 동물에서 잘 안함

 

7) Spirometry = 폐기능검사와 기도 압력

● Flow

- TV : 7-15

- MV : 100-300

- 정상 범위에 있더라도 정상 값이 환자가 정상적인 환기가 아닐수도 

빈혈이면 전신적으로 혈류 순환이 잘 안되니까

- TVXRR = MV

- flowmeter로 평가

● Paw

- 기도 압력

- Ppeak, Pplat, PEEP

1) Ppeak : 흡기시 최대 압력 20을 넘으면 폐포와 폐 실질에 압력손상 -> 정맥환류자체가 감소해서 혈류 감소함

2) PEEP : 호기말 환자에게 얼마나 양압이 가해졌는지 알려줌

3) Pplat : 고평부

<비정상적 폐기능평가>

- 흡기 용량 > 호기용량 = 새고 있다.

- 흡기 용량 < 호기용량 = CIRCUIT내에서 압축됐거나 체온의 문제

- PEEP 증가 : 과환기, 폐색에 의한 불완전 방출

 

8) 체온

● 체온계

- 식도에 갖아 흔하게 넣고 직장이나 비강에 삽입

- 37.5-37.9가 정상

● 저체온증 

- 1,2,3형태로 하강함

- 마취제에 의해 체온 조절이 억압됨

- 근육에서 생성되는 열 자체가 없어져서

- 마취제에 의해서 대사 자체가 억제되니까ㅏ

- 마취제 자체가 말초혈관을 확산시켜서 열 발산이 증가하는 경우

- 약물 대사가 느려져서 면역계 순환계 영향

● 고체온증

- 흔하진 않음

- 적극적 가온이 너무 심하기도하고

- 패혈증

- 큰 개에서 NRC=CIRCLE에서 LOW FLOW마취시

 

9) 뇨량 

- 루틴하게 측정하진 않음

- 1-2

- CKD/신부전 환자가 잘 쓰고 

- 뇨팩과 카테터 연결시 뇨팩이 높으면 역류로 상행성 감염 유발

 

10) 혈당

- 당뇨, 인슐린종, 어린환자

- 허혈당 방지

- 말초혈약을 직접 채취해서 귀나 패드게 GAGUE가 얇은 니들로 해서 간이 혈당계로 측정

50ㅣ만이면 저혈당으로 봄