신장

[신장의 기능]

1. 뼈 : 칼슘대사, 비타민D활성 

2. 노폐물 배설 : BUN,cre 으로 검사, 특이도는 높다. 민감도는 낮다. 

→ 신장의 1/3정도 남았을때(2/3정도 파괴됐을때) 증가하는 수치

3. 조혈작용 : EPO 합성 (손상시 비재생성빈혈)

4. 수분조절 : 비중검사로 확인, Na+재흡수로 삼투압조절

5. 산염기조절

6. K+ 조절 : H+와 함께한다.

 

[주요 Chemistry혈청화학검사]

1. BUN 

- 포유류의 질소 노폐물

(단백질-아미노산-암모니아-암모니아 이온, 암모니아(고독성)-간 요소회로-요소(독성중화), 질소를 두개 들고 있어서 효율적인 것)

BUN 증가

☞ 식이 단백질(고단백식이), 내인성 단백질 대사(소화기 출혈GI Bleeding, 혈액 내에도 단백질이 풍부하므로, 이런경우 암모니아 생성증가) 따라서 식이에 영향을 받지않기위해서 절식이 필요하다. 

☞ Fever, 패혈증, 스테로이드 (BUN증가) : 이화작용증가, 대사항진, 단백질분해 촉진 : 절대적 요소생성 증가

(스테로이드는 주로 부신피질호르몬 즉, 글루코코르티코이드(코티솔)가 주성분, 코티솔은 간에서 포도당 합성 증가와 말초에서 단백 합성의 감소(단백질의 이화증가)를 통해 결과적으로 포도당신생을 일으 켜 당대사에 영향 ) 

☞ 탈수, 울혈성심부전, 간경변,신증후군, 화상(BUN,cre 증가) : 농도니까 용질/용액에서 용매의 양 자체가 감소하니까 용질의 양이 상대적으로 증가  

=> 신전성 고질소혈증(prerenal azotemia) = 유효혈장량의 감소에 의함

BUN 감소

☞ BUN 감소   요소생산자체의 감소 : 단백질 섭취 감소, 간병변

☞ BUN 감소 : 체액증가 : 폐암환자(ADH 비정상증가) SIADH 

 

- 신장 배설

분자량 작음, 전하 없음 ,단백질과 결합하지 않음 = 재흡수, 분비가 쉽다.

원뇨의 흐름이 빠르다면 요소는 재흡수되는게 적어짐 (반비례)

- 속도 빠름 = 실제보다 낮은 BUN이 측정 (재흡수가 적게되니까 실제로 40%)

과수화 상태( 다음/다뇨/수액,과수화) = 이경우 평소보다 BUN이 낮을 가능성 체크

- 속도 느림 = 실제보다 더 많은 양의 BUN이 측정(재흡수가 많이되니까 실제로 70%)

탈수, 폐색, 심혈관계 장애

BUT cre는 정상범주내에 있을수 있음, 크레아티닌은 여과만 되고 재흡수, 분비가 잘 일어나지 않기때문에,BUN만 증가됐을 것임

※ 신전성 질소혈증에서 초기에 BUN 수치가 높은 이유에 대한 답변이 될 수 있겠지?

 

POINT

1. 급성 신부전(AKI)  : 무뇨/핍뇨라서 재흡수율 자체가 증가 = BUN이 높게 측정될것

2. 신전성 질소혈증 : 탈수,쇼크 처럼 혈액의 흐름 자체가 감소해서 재흡수율이 증가하게 되는 것

3. 만성 신부전(CKD) : 다음, 다뇨라서 재흡수율 자체가 감소 함 : BUN이 낮게 측정될것 

 

POINT2 : BUN만 증가했을 경우 = 요소의 생산이 증가했다.

1. 고열/기아 = Fever의 경우 이화작용 증대, 기아의 경우 단백질을 분해해 에너지원으로 쓰기때문

2. 격렬하고 오랜 운동 : 에너지원을 위해서 단백질 분해

3. 스테로이드 : 당질코르티코이드(코티솔) - 말초에서 단백질 분해를 증가시킴

4. 화상/패혈증/괴사 : 이화작용증대. 화상은 국부적인 탈수로 해석

5. 소장출혈 : 혈액도 단백질이다!

★ 결론 : 신장관련 여부를 판단하는 것이 질소혈증의 주요 관건포인트 -> USG도 같이 판단할 것

 

POINT3 : BUN 감소

1. 간부전 : 요소자체는 간에서 생성되기때문에 (PSS, MVD 선천성 문제 가능성) 

- 알부민, 콜레스테롤, 혈당 같이 감소 가능성

2. 저단백식이

3. 스테로이드(ANABOLIC)

4. 근위세뇨관 재흡수 장애 : GLUCOSURIA

당은 삼투성 이뇨를 유발하므로 다른 전해질도 재흡수 안될 것임

5. 요붕증(ADH 분비 감소, ADH 반응 X) : 뇨량이 증가, 속도도 증가, BUN 재흡수의 감소

BUN 재흡수의 감소 - 신장 수질에서의 농도구배 형성에 문제 - 농축 장애 - 다뇨 - BUN 또 감소 (악순환)

 

<주의>

- 혈중요소는 장에서 대사되기때문에, 신장으로 평가한다면 다소 저평가(요소가 많은데 이미 장에서 대사 됐으므로 그 양이 감소됐다는 의미임)

- 혈중요소는 신장에서 뇨생성과정에서 재흡수(50%)되기때문에 과대평가(요소가 이미 충분히 나갔지만 다시 혈액내로 재흡수 되므로 그 양이 더 많다는 것)

따라서 탈수가 있다면 재흡수되는 비율이 커져서 실제보다 더 과장되게 평가될수 있다. 

<요복>

- 혈중 BUN,cre < 복수 BUN,cre가 더 높을 것

- 분자량이 작고, 전하가 없는 BUN은 체내 평형이 빠르게 이루어짐

- 크레아티닌은 분자량이 비교적 커서 평형에 이르는데 더 오래걸림 ->이 점을 확인해서 평가할 것

 

<해석연습>

CASE 1. 

Urea mg/dL :  70 (REFERENCE 15-57)

Creatinine mg/dL  : 1.70 (REFERENCE 0.68-1.81)

Ca2+ mg/dL : 18.8 (7.6-11.6) 

USG : 1.036 (CANINE : 1.030)

체중감소, 말초림프절종대

1. 체중감소 : 혈당유지위해 단백질 이화 가능성

2. 말초림프절종대 : 림프절 원발 종양가능성

3. BUN만 증가 

- 소모 자체의 증가 

- FEVER(종양환자)

- 신기능저하 평가(뇨검사) 

- USG가 1.036 (농축 자체는 이루어지므로 신장의 기능은 정상)

§ 신전성 질소혈증으로 판단됨

(칼슘증가 : 신장의 일시적 비가역적 손상으로 인한 침착등으로 증가)

 

CASE 2.

Feline : 10mo., 구토/설사, 탈수 7%, 고열/식욕부진/치은염, 전신림프절 종대

WBC : 매우감소 

Seg , Band : 감소

단핵구 : 증가 

chemi 

BUN : mod 증가

TP ; 증가

albumin : wmdrk

USG : 1.065( FELINE 1.035)

1. 구토/설사 : BUN 증가

2. 전신전 염증 : 단백질 이화의 증가 

3. 전신 림프절 종대 : 항원감작에 의한 전신적 림프절 비대

4. USG : 신장기능은 이상없음

 

CASE 3. 

CANINE, 1yr, PSS 진단

ALP,ALT 매우증가

GGT,담즙 매우증가

BUN 매우 감소

알부민 감소

콜레스테롤 감소

1. PSS : 간저형성, 간부전 

※ 합성기능장애 (콜레스테롤, 알부민, 당, BUN 감소)

2. PSS 수술 / 저단백식이 추천

참고. GGT

GGR는 주로 담관쪽 문제를 나타내는 지표

BUT 뇨에서 GGT는 세뇨관 상피세포에서 유래 

뇨 GGT = 간 ALT (유도인자) 신장이 왜 망가지고 있는지 체크할 필요가 있음

 

 CASE 4. 

CANINE 

식욕부진, 고열, 전립선 종대

Urea : 매우 감소

cre : 감소

간수치 : 정상

 WBC : 증가

USG : 1.004

1. WBC 증가, 전립선종대 = 염증 

2. USG : 희석-다뇨-BUN감소 

희석뇨도 에너지가 필요한 상황임 

 

2. 크레아티닌

- 근육에서 생성 (크레아닌에서 크레아티닌으로 대사)

- 근육량이 많은 개체가 더 높음 따라서 크레아티닌 수치가 낮다면 말랐을 가능성이 높음

- 항상 일정한 양이 대사됨, 생명활동의 일부니까 (골격근 수축시 에너지 대사원)

- BUN은 신장외의 이 있지만 Cr은 없음 (재흡수, 분비되 안됨)

- GFR 평가 요소(육류섭취시에는 살짝 영향가능)

 

- 감소 : 종양(나이 많은 경우), 기생충(어리고 식욕왕성)

- 증가 BUT  GFR(동일) : 고기를 많이 먹음(골격근에 크레아틴이 많은데 고기를 많이 먹으니까), 헬스보조제, 남성

- 감소 BUT GFR(동일) : 근육량 감소, 채식 (고칼륨혈증을 유발하니까~)

- 소화관 내에서 배설될수도 있고, 장내 세균에 의해서 분해, 배설될수도 있음 (크레아티닌 자체가 재흡수도 가안되기도 하고)

- 투석시 하강 속도가 BUN보다는 느림 (분자량 자체가 크니까)

* 활용방법

크레아티닌 증가 - GFR 감소(여과밖에 안되니까) 

-> 신전성? : 탈수/쇼크 그리고 신장기능체크

-> 신성? : 뇨생성이 감소했을 것(신장기능자체의 문제)

-> 신후성? 결석, 요도 종양 즉, 오줌의 흐름을 막는게 어딘가 있을 것 

=> 따라서 GFR 검사가 필요함 (크레아티닌 농도가 신기능에 비례하여 증가/감소하지 않기때문)

 

POINT: 오줌 Cr/혈청 CR 

> 50 : 1 이상 신전성 고질소혈증

< 37 : 1  신성 고질소혈증

 

POINT : BUN, Cr 증가

신전성 : 탈수, 순환장애

신성 : 신장손상, 감염/선천성/독성물질등에 의해서

신후성 : 흐름의 문제 , 결석, 염증, 종양

 

 

[분석]

1. 신전성(Prerenal) 

▶ 질소혈증(bun, cr증가) + USG(1.030개/1.035고양이 이상) 

USG 평가는 처치 전에 할것 

- 수액처치

- 이뇨제/스테로이드 = 뇨비중 감소, 질소혈증이 유발 

▶ GFR 감소(신장으로 가는 혈류량의 감소)

기전 : 탈수, 심혈관계 질환으로 체액량 감소 → ADH 분비 → 요 농축 → Na+,H2O 재흡수 증가

▶ 세뇨관 흐름 감소 

기전 : 재흡수 증가

▶ 신전성/신후성 방치시 = 신성질소혈증 발전(신장에 무리는 가니까 신독성 약물 NASID 투여시 주의)

▶ 처치 : 적절한 수액처치

▶ 감별  

1) 애디슨병 : 알도스테론 감소 = K+/Na+ 증가

2) 서맥(심박출량 감소), 신장에서의 Na+ 배설 증가, 저혈량증

 

2. 신성(Renal)

▶ 질소혈증(bun, cr증가) + USG(1.030개/1.035고양이 이하) 

USG : 1.007~1.029 

등장뇨, 약한 농축뇨 (혹은 둘이 혼합)/ 1.007-1.012가 등장뇨 

등장뇨의 의미 = 여과만 한다. 신장이 농축하는 기능을 하는게 주요포인튼데, 농축을 안한다 = 신장이 없는 것과 마찬가지

마찬가지로 농축의 반대 희석도 신장이 물을 타는거니까 신장이 관여 = 1.004이하 (희석뇨) = 신장의 기능은 살아 있다.

3/4 소실 = 75% 소실시 배설기능 소실

2/3소실 =60% 소실시 농축 기능 소실

신장에서 재흡수가 안되면 약한정도의 단백뇨도 이음

신장에서 아밀라아제, 리파아제도 대사시켜서 배출하는 것 = 췌장염때 체크할 것 

왜냐면 신성요독증은 아밀라아제만 증가, 인도 증가(급성, 만성 모두), 칼륨은 잘 증가하지 않음(K+은 재흡수하니까 보통)

질소혈증에 의해 지속적으로 신장세뇨관 손상시 oxalate가 뇨침사시 검출될 수 있음

▶ 원인

네프론 손상, 신장의 혈관 투과정도 감소, 사구체 투과도 감소, 신장 간질액의 압자체가 증가, 혈압 증가 

▶ 감별  

POINT : 신성이 아닌데 일시적으로 1.030이하로 USG가 떨어져 신성으로 판단되는 경우

=> 원인을 처치하면 다시 돌아옴 (일시적으로 신장기능이 억압된것이니까)

1) 신부전 : BUN 감소

2) 신우신염 : 신우(ㄱ깔떄끼넘어)에 염증 주로 박테리아가 감염되기때문에 치료되면 정상으로 돌아옴

3) 당뇨 : 삼투성 이뇨

4) 쿠싱 + 탈수

5) 탈수 + 요붕증

6) 애디슨병 : 부신피질기능감소(참고, 콜레스테롤 감소, 호산구와 림프구 증가/// 스트레스 패턴 호중구, 단핵구 증가 / 호산구 림프구 감소)

- 신장자체는 건강하나 신호가 오지 않는 상황으로 신성 요붕증

- 신성 요붕증 

기전 : Na/K의 비율 변화, 원위세뇨관의 주세포는 알도스테론의 영향아래 Na재흡수 K+ 분비하는데 이때 혈중 칼륨농도가 정상보다 증가하고 Na+는 감소하게 됨

고칼륨혈증은 휴지막 전위를 증가시키므로 점점 심장은 활동이 감소하게 되고, 심박출량 감소는 곧 GFR감소로 이어지기때문에, 그리고 원뇨의 경우 Na+가 평소보다 과하게 배설되므로 삼투에 의해 세뇨관 농축 자체가 어려워지는 상황이 됨 

이로서 이것을 방치하면 요붕증 발생 

7) 간부전 (BUN 감소)

8) 부갑상선 종양 - pthrp에 의해 adh에 반응을 하지 못하는 경우도 있다.

9) 패혈증, 자궁축농증, 전립선염

주로 응급내원시 수술하게 되는데 신장이 건강해도 농축이 되지 않는 상황이 보이다가 수술후면 또 회복되어 있음 

자궁축농증은 e.coli감염인데, 독소에 의해 세뇨관 상피세포가 일시적을 adh에 반응을 하지 못하는 상황인 것이외다.

 

3. 신후성(Post Renal)

▶ 임상소견이 뚜렷한 편이고 영상학적 진단을 동반하는게 좋음 = 신장의 모양, 크기도 체크

- 결석(요관,요로,전립선) = 요행의 문제

- 신우신염, 신결석, 뇨관결석증 = 배출의 문제

 

[AKI GRADE]

GRADE 1. 

혈중 Cr < 1.6 mg/dl 

비질소혈증성 AKI 

6HR 내에 무뇨/핍뇨

GRADE 2. 

혈중 Cr < 1.7-2.5 mg/dl 

Mild한 AKI

살짝 AZOTEMIA

GRADE3,4,5는 MOD-심각으가는 AKI 

 

[CKD]

Cr와 sdma 같이 평가할 것

수축기혈압이 <140이하라면 정상혈암으로 신장이 손상될 가능성은 낮음

수축기 혈압이 160-179라면 고혈압으로 신장이 손상될 가능성은 중간정도

수축기 혈압이 180이상이라면 심각한 고혈압으로 신장이 손상될 가능성은 매우 높음

 

[사구체신염]

1. incomplete : 질소혈증이 없는 경우 방치시 complete로 발전

 

[세뇨관질환]

1. Fanconi like syndrome : 근위세뇨관에서 재흡수가 안되는 경우 

관 자체 기능의 문제로 당이 뇨에서 검출됨

2. 세뇨관 산증

3. cystinuria

 

[방광천자]

세균있으면 비정상 ->뇨침사 도말도 체크

 

[뇨침사]

- 실처럼 긴게 보인다면 항생제에 노출된 세균의 균체가 길어진 모양 

처치 : 항생제 용량 증가

CAST : 단백질과 여러개가 섞인 것, 정상적으로 없긴하고 희석뇨나 알칼리뇨에선 못봄

- 초자양 : 중성뇨

- GRANNULAR : 신세뇨관 상피세포 퇴행 (대부분이고, 자글자글하다면 매일 체크필요함)

- WAXY : 만성질환

 

 

[주요 용어정리]

1. 신장질병(Renal diz) : 신장에서 발생하는 모든 질병

2. 신장기능부전(Renal insufficiecy) : 신장의 기능 저하 but 질소혈증(azotemia)는 없음

→ 요농축기능 소실(신장기능 저하) : 요비중으로 평가

→ 신장기능의 66-75% 소실시 나타남(60%정도 손상되면 농축기능장애)

3. 신부전(Renal failure) : 질소혈증(azomtemia) 있음 ▶ 신장기능저하(75% 이상 기능소실)

→ BUN, cre 모두 증가 

※ Azotemia (질소혈증) : 비단백 질소 노폐물의 혈중 농도 증가 (단밸질이 아니어도 질소를 들고 있을수 있다. 다시 말해서 단백질 대사물 자체가 증가한것,  Blood Urea Nitrogen, 즉 혈중에 있는 요소에 포함되어 있는 질소를 측정한 값

    § 요소자체가 독성이 있진 않음 : 소화기내로 분비되고 암모니아로 전환되면 문제가됨(신경증상)※ Uremia(요독증) : 질소혈증에 의해 임상증상이 있는것 (궤양, 소화기출혈, 구토, 체중감소, 신경증상)※ BUN,cre 증가 : 신성※ SDMA : 신부전 초기를 측정할수 있는 인자(25%정도 손상)신장으로 배설되는 물질 중 하나인 SDMA는 신장의 25%가 손상됐을 때, 보임 POINT : 요소, 크레아티닌은 항상 만들어 지는 것, 증가한다 해서 항상 신장의 손상으로 볼 순 없다.신전성(탈수), 신후성(요관등, 배수가 막히는 경우)도 있기때문이다.4. 뇨비중- 농축 : 뇨의 배출양 자체가 감소- 희석 : 한번 배출할때 그 양이 많은 것비중을 낮게 하는 약물 = 뇨배출 자체가 증- 글르코코르티코이드(요소에 의한 용질성 이뇨 = 말초에서 단백질 이화자체가 증가했으니까)- 이뇨제- 항경련제- 짠거 많이 먹음- 갑상선 호르몬제제 많이 잡수심- 수액처치-아미노글리코시드계 행생제5. 뇨 pH는 실온 방치시 요소가 암모니아로 전하ㅗㄴ되므로 증가될 가능성도 높고해서 걍 BGA로 보는게 제일 낫다- 산증 유발 : METHIONINEM, 고기 많이 먹거나 뭐,, 그런거지- PH 증가 : 아세타졸라마이드~ UTI(요로감염) 스타필로 코커스일결석 PH 증가 : 스트루바이트 감소는 OX6. 단백뇨 - 딥스틱 : 알부민 UPC 2.0 이상이면 심각하다고 봄면역억제제, 아미노글리코시드계 행생제, NSAID신장외로 출혈/염증(UTI), 일시적 운동특히 심장질환시 증가 가능(울혈성 심부전시에 왜냐면 고혈압이고 이러면 GFR자체가 증가해서 나갈수 있음을 알거라)7. 빌리루빈뇨증빌리루빈은 원래 중합 후 신장 배설 ㅅ개는 신장에서도 중합되므로 낮은 신장역치그냥 혈액에서 빌리루빈 증가했다면 뇨에서도 당연히 될것 ->이미 간담도게 질환 진단이 됐을 것임 큰 의미 없음8. 혈색소뇨침사 후 근색소뇨라면 원심분리해도 붉다 = 헤모글로빈/마이오글로빈이 침전되지 않음

9. 혈뇨

UTI가 가장 흔함 , 결석도 있고 특히 수컷은 전립선 체크할것

고양이는 특발성 방광염일 가능성도 농후